Artroscopie umar

Sindromul de impingement al umarului / Tendinita rotatorilor

1

Una dintre cele mai frecvente dureri este durerea de umar. Umarul este format din mai multe articulatii, ligamente si tendoane  care permit o gama mare de miscari. Pentru ca sunt atat de multe structuri diferite in umar, acesta este vulnerabil la diverse afectiuni .

Anatomie

Umarul este o articulatie foarte complexa si reprezinta cea mai mobila articulatie din corpul omenesc. Aceasta este alcatuita din trei oase: osul bratului (humerus), omoplatul (scapula) si clavicula. .

Cavitatea glenoida a scapulei are aspect concav, este acoperita de cartilaj hialin si este marita de catre labrul glenoidal.

Capsula articulara este cea care inveleste articulatia, inserandu-se pe circumferinta cavitatii glenoide, dar si pe fata externa a labrului glenoidal si pe colul anatomic.
Coafa rotatorilor: deasupra capsulei, un strat muscular inconjoara articulatia umarului. Este format din patru muchi scurti care asigura nu numai majoritatea miscarilor umarului, dar si stabilitatea acestuia.
Bursa subacromiala este foarte fina si contine o mica cantitate de tesut sinovial care se interpune intre clavicula si acromion in partea superioara si humerusul in partea inferioara. Rolul sau este de a facilita alunecarea intre coafa muschilor rotatorilor si partea superioara a umarului.

2

Descriere

Coafa rotatorilor este alcatuita din 4 muschi care incojoara capul humeral. Aceasta manseta mentine umarul constant in articulatie in timp ce se misca bratul. Durerea poate fi rezultatul a:

1.Tendinitei. Tendoanele sunt extensii specializate ale muschilor, formate din tesut conjunctiv care leaga fibrele musculare de capetele osoase. Tendonul poseda proprietati elastice care scad riscul de rupturi. Una din afectiunile acestor structuri este tendinita.Ca si durerea musculara aparuta dupa un efort prelungit, tendinitele sau tenosinovitele reprezinta inflamatii dureroase ale tendoanelor. Tendinita reprezinta de fapt ruptura partiala a unor fibre de collagen,si care este insotita un edem local. Evolutia acestor leziuni poate dura mai multe luni. Netratate, tendinitele se pot agrava si se poate ajunge in stare cronica. Instituirea la timp a unui tratament adecvat poate grabi vindecarea si reluarea cat mai rapida a activitatilor zilnice.

2. Bursita apare cu predilectie la cei care efectueaza actiuni repetitive in viata de zi cu zi. Astfel, sportivii, muncitorii din fabrici, gradinarii, persoanele care stau mult timp pe genunchi, coate etc. sunt predispusi la aceasta afectiune.

3


3. Impingement apare atunci cand partea superioara a omoplatului (acromion) “preseaza” tesuturile moi (tendoanele coafei rotatorii) subiacente. Atunci cand bratul este ridicat, acromionul (portiunea superioara a omoplatului) “freaca” coafa rotatorilor si face compresie asupra bursei subacromiale. Acest lucru poate duce la bursite si tendinite ce provoaca durere si limiteaza miscarile. Cu timpul, impingementul sever poate duce la ruperea coafei rotatorilor.

4

Cauze

Durerile la nivelul coafei rotatorilor este o problema comuna atat pentru tinerii sportivi cat si pentru persoanele de varsta mijlocie. Tinerii sportivi care folosesc bratele, radicandu-le deasupra capului pentru inot, baseball, tenis, sunt deosebit de vulnerabili la acest tip de dureri. Deasemenea, mai sunt vulnerabili la acest tip de durere sunt si persoanele care lucreaza in constructii, pictorii, sau toti cei care isi folosesc bratele in astfel de activitati,in mod repetitiv.

 

Simptome

Durerile datorate leziunor la nivelul coafei rotatorilor, se asociaza cu edem si sensibilitate in partea din fata a umarului. Este posibil sa apara dureri si rigiditate, atunci cand este ridicat bratul. Pot exista, de asemenea, dureri, atunci cand bratul este coborat din pozitia ridicata.

La inceput simptomele pot fi usoare, de aceea pacientii, adesea nu solicita tratament intr-un stadiu incipient. Aceste simptome pot include:

–           dureri minore atat in timpul unor activitati ale bratelor cat si in repaus
–           durerea merge din partea frontala a umarului spre lateralul acestuia
–           durere brusca la ridicare si miscari de apucare
–           sportivii pot avea dureri atunci cand arunca o minge de tenis,cand ridica bratele deasupra corpului.

Cand afectiunea se agraveaza si simptomele cresc:

–           dureri pe parcursul noptii
–           pierderea fortei din brat si limitarea miscarii acestuia
–           dificultatea de a face activitati care pun bratul la spate, cum ar fi inchiderea nasturilor sau a fermoarului

In cazul in care durerea apare brusc, umarul poate avea deja probleme grave. Toate miscarile pot fi limitate si dureroase.


Examinarea medicului


Istoricul medical si examinarea fizica


Dupa discutarea simptomele si istoricul medical, medicul va examina umarul. Acesta va verifica gradul de miscare al  umarului sau daca apar dureri la mobilizare. Pentru a masura gradul de miscare din umar, medicul va trebui sa miste bratul  in mai multe directii. Acesta va testa, de asemenea si forta musculara.
.

Testele imagistice

Alte teste care pot ajuta medicul la confirmarea diagnosticului, sunt:

Radiografiile. Pentru ca radiografia nu arata partile moi ale umarului, cum ar fi coafa rotatorilor, imaginile radiologice sunt de obicei normale sau pot prezenta un mic pinten osos ( osteofit).


Imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) si ultrasunete
. Aceste teste pot arata imagini mai detaliate ale partilor moi, cum ar fi tendoanele coafei rotatorilor. Ele pot arata depuneri osoase subacromiale, burstita subacromiala, inflamatia tendoanelor coafei rotatorii,uneori ruptura partiala sau totala a acestora,sinovita,leziuni capsulare sau de labrum.


Tratament

Scopul tratamentului este de a reduce durerea si de  a restabili functia umarului. Pentru planificarea tratamentului, medicul  va lua in considerare varsta, nivelul de activitate zilnica si de starea generala de sanatate.


Tratamentul nechirurgical

In cele mai multe cazuri, tratamentul initial este nechirurgical. Desi tratamentul nechirurgical poate dura mai multe saptamani sau luni, multi pacienti prezinta o ameliorare treptata si se reintorc la activitatile zilnice.

Repaus. Medicul va poate recomanda repaus si schimbari in activitatile zilnice, cum ar fi evitarea activitatilor sportive, ca de exemplu tenisul, innotul etc.

Medicamente antiinflamatorii reduc durerea si imflamatia la nivelul umarului.

Kinetoterapia. Un kinetoterapeut se va concentra initial pe restabilirea miscarilor normale ale umarului, prin exercitii de stretching. Daca aveti dificultati in a ajunge cu bratul la spate, este posibil sa fi aparut o retractie a capsulei posterioare a umarului (capsula se refera la captuseala interioara a umarului). Intinderi specifice ale capsulei posterioare pot fi foarte eficiente in ameliorarea durerii umarului si in recastigarea mobilitatii.

Injectii cu steroizi. Daca repausul, medicamentele si kinetoterapia nu calmeaza durerea, o infiltratie cu un anestezic si cortizon, poate fi de ajutor. Cortizonul este un medicament antiinflamator foarte eficient. Injectarea acestuia in bursa subacromiala, poate calma durerea.

5

Tratamentul chirurgical

Cand tratamentul nechirurgical nu calmeaza durerea, medicul va poate recomanda interventia chirurgicala.

Scopul interventiei chirurgicale este de a crea mai mult spatiu pentru tendoanele coafei rotatorii. Pentru a face acest lucru, medicul va elimina portiunea inflamata din bursa. Acesta poate efectua, de asemenea, o acromioplastie anteriora, in care o parte din acromion este eliminat. Aceasta este, de asemenea, cunoscut ca o decompresie subacromiala. Aceste proceduri pot fi efectuate fie folosind tehnica artroscopica, fie prin interventia chirurgicala deschisa.

Tehnica artroscopica. In artroscopie, instrumentele chirurgicale subtiri sunt introduse prin doua sau trei incizii mici in umar. Medicul examineaza umarul printr- un instrument cu fibra optica conectat la o camera video( artroscop). In cele mai multe cazuri, marginea din fata a acromionului este eliminata, impreuna cu o parte din bursa subacromiala.

Ortopedul. poate trata, de asemenea si alte probleme ale umarului. Acestea pot include artrita dintre clavicula si acromion (artrita acromioclaviculara), inflamatia tendonului bicepsului, sau o ruptura partiala a tendoanelor coafei rotatorii.

Interventia chirurgicala clasica.Medicul va face o incizie mica in partea din fata a umarului. Acest lucru permite medicului vizibilitatea directa a acromionului si a  coafei rotatorilor.

6

Recuperare. Dupa operatie, bratul poate fi imobilizat intr o esarfa pentru o perioada scurta de timp. Acest lucru permite o vindecare mai rapida.Medicul va va oferi un program de recuperare in functie de leziunile avute si de rezultatul interventiei chirurgicale Acesta va include exercitii pentru recuperarea miscarilor de umar si cresterea fortei bratului. Acesta, de obicei dureaz─â 2-4 luni pentru disparitia completa a durerii, dar poate dura uneori si pana la un an de zile.

 

 

LEZIUNEA BANKART

 

Leziunea Bankart este reprezinta afectarea unei parti din articulatia umarului numita labrum. Articulatia umarului este reprezentata de capul humeral ( sferic), care se articuleaza cu cavitatea glenoida ( are aspectul unei farfurii plate), care prezinta pe marginea ei o structura ( ca o garnitura) ce poarta numele de labrum, care participa la stabilizarea capului humeral in articulatie.

1

Ce este o leziune Bankart?


Cand labrumul din articulatia umarului este rupt, stabilitatea articulatiei este compromisa. Un anumit tip de leziune labrala se numeste leziune Bankart. O leziune Bankart apare atunci cand o persoana sufera o luxatie de umar. Acest aspect se intampla de obicei la pacientii tineri. (Detasarea labrului antero-inferior de pe glena cu implicarea ligamentului gleno-humeral inferior). Continuitatea intre cartilaj si labrum este rupta, dar periostul ramane intact. In cazul leziunii acute, este prezenta hemoragia interstitiala, in timp ce luxatiile recurente lasa un tesut franjurat. Este foarte importanta inspec╚Ťarea acestei leziuni pentru ca de multe ori se asociaza si  cu alte modificari (fracturi, detasari periostale) care nu au rezolvare artroscopica.

2


Ce se intampla dupa un prejudiciu Bankart?
Simptomele tipice ale unei leziuni Bankart sunt:
• o senzatie de instabilitate a umarului
• luxatii repetate
• dureri de umar
Deseori, pacientii se plang ca nu pot  avea „incredere” in umarul lor, temandu-se ca l-ar putea disloca din nou.


Cum se diagnosticheaza o leziune Bankart?

Exista o suspiciune mare a acestei leziuni oricand un pacient isi disloca umarul. La o examinare, pacientii vor avea de multe ori sentimentul ca umarul lor este pe cale de a disloca in cazul in care bratul  este plasat in spatele capului lor ( bratul in abductie si rotatie externa). Radiografiile sunt uneori normale, dar de multe ori ele pot indica o leziune a capului humeral ( prin impactare cu glena in momentul luxarii umarului) numita leziune Hill-Sachs (consta intr-o impactare condrala sau osteocondrala a partii postero-laterale a capului humeral. Are forma de V si reprezinta una din contraindicatiile repararii artroscopice). Pentru o vizualizare mai buna a leziunii Bankart se poate face un RMN nativ sau ARTRORMN (injectarea unei substante de contrast in articulatia umarului)

3

 

Care este tratamentul pentru o leziune Bankart?
Exista doua optiuni generale pentru tratamentul leziunilor Bankart. Prima optiune este de a pune umarul in repaus, prin imobilizarea bratului intr o esarfa . Aceasta este de obicei urmata de kinetoterapie pentru a  recastiga mobilitatea in articulatia umarului.Dar de obicei ,datorita detasarii labrumului de pe glena ,capul humeral poate iesi oricand din articulatie, aparand astfel reluxarea capului humeral.
Cealalta optiune este de a efectua interventia chirurgicala pentru a repara labrumul rupt( reatasarea printr o sutura a labrumului la glena inchizand astfel spatiul prin care capul humeral se luxeaza). Rezultatele interventiei chirurgicale sunt de obicei foarte bune,  peste 90 % dintre pacienti reveniti la activitatile de zi cu zi fara dislocari ulterioare ale umarului. Deobicei aceasta operatie se face artroscopic.

4

 

Care sunt sansele de o dislocare repetata dupa o accidentare Bankart?


Sanse de luxare a umarului dupa o leziune Bankart depinde de varsta pacientilor. Tinerii sunt cei mai  predispusi la leziuni Bankart, si prin urmare, sunt mult mai susceptibili de a o repeta. Statistic, sansele de redislocare a umarului sunt mai mari cu 80 % la pacientii mai tineri de 30 de ani. Peste 30 de ani, sansele de  dislocare repetata scad in mod semnificativ.


Dupa o dislocare initiala a umarului este recomandata o interventie chirurgicala?


Unii ortopezi recomanda interventia chirurgicala pentru a repara o leziune Bankart dupa o luxatie a umarului la tinerii sportivi. Tratamentul obisnuit consta intr-o perioada de imobilizare a umarului, urmata de kinetoterapie  intensiva. Apoi, o revenire treptata la activitatile de zi cu zi. In cazul in care umarul este dislocat din nou, interventia chirurgicala este obligatorie.
Cu toate acestea, unii ortopezi vor repara o leziune Bankart dupa o prima dislocare a umarului la tinerii sportivi, deoarece sansa de a repeta o dislocare a umarului este mare, mai ales la sportivii care practica sporturi de contact. O leziune Bankart are nevoie de cel putin sase luni pentru a se vindeca, iar multi pacienti doresc sa se intoarca la activitatile de zi cu zi cat mai curand posibil, fara teama de o eventuala dislocare repetata, de aceea de cele mai multe ori interventia chirurgicala reprezinta solutia optima.


Care este cea mai buna solutie?


Nu exista un raspuns „corect” la aceasta intrebare. Este adevarat ca tinerii sportivi, in special cei care participa la sporturi de contact (ex. fotbal), isi disloca umarul frecvent si au o sansa foarte mare de a o redisloca, in lipsa unei interventii chirurgicale.
Este important sa ne amintim ca o reparatie Bankart este o interventie chirurgicala importanta, iar recuperarea nu este usoara. Kinetoterapia poate fi incercata, dar pacientul trebuie sa inteleaga ca o redislocare a umarului este foarte posibila.
In luare unei decizii corecte trebuie sa tinem cont si de varsta . Pacientii peste 30 de ani, au sanse mai mici de o redislocare. Pacientii peste 30 de ani, in general, nu au nevoie de interventii chirurgicale, cu exceptia pacientilor care au suferit deja luxatii repetate ale umarului.