Leziunea ligamentului incrucisat anterior

 

poza 9

Anatomie

 

Structura genunchiului:

Oase si cartilaje

Articulatia genunchiului este formata din 3 oase – femurul (osul de la nivelul coapsei), tibia (osul mai mare de la nivelul gambei) si patela sau rotula. Patela are intre 5–7 cm latime si intre 7–10 cm lungime. Este asezata in fata celorlalte oase din articulatie si aluneca deasupra femuruui la miscarea genunchiului. Are rol protector asupra genunchiului si actioneaza ca o parghie pentru muschi.
Extremitatile oaselor din articulatie sunt acoperite cu un cartilaj articular – este un tesut puternic, elastic, care absoarbe socul si permite miscarea lina la nivelul genunchiului. Meniscurile sunt formate din tesut conjunctiv, fiind impartite in doua discuri in forma de secera si pozitionate intre tibie si femur, in portiunile interioare si exterioare ale fiecarui genunchi. Cele doua meniscuri de la fiecare genunchi absorb socul, amortizand gamba de greutatea corpului si crescandu-i stabilitatea.

 

poza2


Musculatura

Exista doua tipuri de muschi la nivelul genunchiului. Muschiul cvadriceps cuprinde patru muschi din portiunea anterioara a coapsei si ajuta la miscarea de extensie a piciorului (indreptarea piciorului din pozitia flectata). Muschii din loja posterioara a coapsei realizeaza miscarea de flexie a piciorului.

Ligamente

Ligamentele sunt benzi puternice, elastice, care conecteaza oasele intre ele. Ele aduc stabilitate si forta articulatiei. Exista 4 ligamente care leaga femurul de tibie:
– ligamentul colateral medial: aduce stabilitate in portiunea interna (mediala) a genunchiului
– ligamentul colateral lateral: aduce stabilitate in portiunea externa (laterala) a genunchiului
– ligamentul incrucisat anterior: asezat in centrul genunchiului, limiteaza rotatia si miscarea anterioara a tibiei
– ligamentul incrucisat posterior: asezat in centrul genunchiului, limiteaza miscarea posterioara a tibiei.
Capsula genunchiului este o structura fibroasa protectoare care inconjoara articulatia genunchiului. In interiorul capsulei, articulatia este captusita cu un tesut subtire, moale, numit sinoviala.


Tendoane

Tendoanele sunt cordoane puternice care leaga muschiul de os. La nivelul genunchiului, tendonul cvadriceps leaga muschiul cvadriceps de patela si asigura forta pentru miscarea de extensie. Tendonul patelar leaga patela de tibie. Tehnic, acesta este un ligament, dar in mod obisnuit este numit tendon.

poza 3

 

Descriere

Ligamentul incrucisat anterior, sau LIA, este situat in centrul genunchiului, impreuna cu ligamentul incrucisat posterior , sau LIP. Aceste ligamente sunt bine ancorate pe femur si a tibie, pentru a forma o structura incrucisata in genunchi, care impiedica deplasarea oaselor, inainte sau inapoi.

 

Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este cel mai frecvent afectat ligament  al genunchiului. Anual sunt estimate 200.000 de cazuri de leziuni ale LIA, cu 100.000 de cazuri de reconstructie ale LIA efectuate anual. In general, accidentarile care se lasa cu leziuni ligamentare la genunchi este mai mare la persoanele care practica sport cu risc ridicat, cum ar fi baschet, fotbal si schi.

Aproximativ 50 % din leziunile LIA apar in asociere cu afectarea meniscului, cartilajului articular, sau alte ligamente. In plus, pacientii pot avea leziuni si  pe suprafata cartilajului. Acestea pot fi observate pe o imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) .

Accidentarile  LIA sunt, de obicei, legate de sport. Cu toate acestea, entorsa, intinderea sau ruperea LIA-ului poate fi cauzata si de stresul fizic repetitiv, cum ar fi excesul de pivotare sau rasucire a genunchiului.

Leziunea ligamentelor incrucisate poate sa nu determine durere. Mai degraba pacientul poate sa auda doar un zgomot in articulatie iar piciorul se indoaie la tentativa de a sta in ortostatism (in picioare),ca urmare a lipsei de stabilitate.

poza 1

 

Cauze

Se estimeaza ca 70 la suta din leziunile LIA apar prin mecanisme fara contact direct, in timp ce 30 la suta apar ca rezultat al contactului direct cu un alt jucator sau obiect.

Mai multe studii au aratat ca sportivii de sex feminin au o incidenta mai mare a  LIA decat sportivii de sex masculin.Acest lucru se datoreaza diferentelor de conditie fizica, forta musculara si de controlul neuromuscular.
Imediat dupa accident, pacientii prezinta de obicei dureri si edem, iar genunchiul se simte instabil. In termen de cateva ore dupa ruptura LIA, pacientii prezinta umflarea genunchiului, pierderea mobilitatii, durere sau sensibilitate de-a lungul liniei articulare si disconfort in timpul mersului.

 

Leziunile ligamentului apar atunci cand articulatia genunchiului este flectata si rotata ( sansele de accidentare sunt mai mari cand aceste miscari se asociaza ), sau in cazul unui contact dur: piciorul este fixat la sol si o forta brusca loveste din exterior genunchiul intins sau usor flectat ( lovitura din partea unei persoane sau a unui obiect ) .
Lezarea acestui ligament apare frecvent la cei care practica un sport ce presupune schimbari rapide de directie, opriri si alergari repetate sau aterizari din saritura, precum fotbal, rugby, baschet, ski, gimnastica, arte martiale.
Ratarea unei trepte la coborarea scarilor sau pasitul intr-o groapa poate genera de asemenea lezarea ligamentului incrucisat anterior.
Rezistenta ligamentului incrucisat anterior devine mai mica odata cu inaintarea in varsta, lucru valabil pentru orice alta parte a corpului. Astfel, rupturile apar mai usor la persoanele cu o varsta mai mare de 40 ani.

poza 6

 

Examinarea de catre medic

Cand un pacient cu o leziune LIA se prezinta la medic, acesta ii va efectua o evaluare clinica si i se poate recomanda o radiografie pentru a evidentia si o posibila fractura. Medicul poate cere, de asemenea, o imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) pentru a evalua LIA si pentru a verifica celalate ligamente ale genunchiului, meniscurile, sau  cartilajul articular.

poza 7

In plus fata de efectuarea de teste speciale pentru identificarea leziunilor de menisc si  altor ligamente de la genunchi, medicul va efectua de multe ori testul Lachman pentru a vedea daca LIA este intact.

 

Daca LIA este rupt tibia are o miscare catre anterior fata de femur mai mare decat la genunchiul sanatos.

 

Un alt test pentru a verifica prejudiciul LIA este testul de pivot shift. In acest test, daca LIA este rupt, tibia se va duce inainte genunchiului cand acesta este in pozitie complet dreapta si apoi se va deplasa inapoi in pozitia corecta in raport cu femurul cand genunchiul este indoit la 30 de grade.

 poza 8

 

Istoria naturala

Evolutia naturala a unei leziuni LIA fara interventie chirurgicala, variaza de la pacient la pacient si depinde de nivelul de activitate al pacientului, gradul de lezare si instabilitate simptomatica.

Prognosticul pentru un LIA, partial rupt, este de multe ori favorabil, necesitand recuperare, aproximativ trei luni. Cu toate acestea, unii pacienti cu leziuni partiale LIA, pot avea inca simptome de instabilitate.

Rupturile complete de LIA pot avea un rezultat mai putin favorabil. Dupa o ruptura completa de LIA majoritatea pacientilor sunt incapabili sa practice sporturi care necesita miscari de pivotare pe piciorul afectat,dar exista si pacienti care prezinta instabilitate a genunchiului la mers. Exista unele persoane, un numar mic, care pot practica sport fara nici un simptom de instabilitate. Aceasta variabilitate este legata de severitatea initiala leziunii genunchiului, precum si solicitarile fizice ale pacientului.

Aproximativ jumatate din leziunile LIA apar in asociere cu afectarea meniscului, cartilajului articular sau a altor ligamente. Daune secundare pot sa apara la pacientii care au episoade repetate de instabilitate din cauza leziunii LIA. Cu instabilitate cronica, pana la 90 la suta dintre pacienti vor avea leziuni ale meniscurilor dupa o reevaluare la 10 ani de la leziunea initiala. Similar, prevalenta leziunilor cartilajului articular creste cu pana la 70 la suta la acestia.

 

Tratament nonchirurgical

In tratamentul nonchirurgical, kinetoterapia progresiva poate aduce genunchiul intr-o stare aproape de normalitate.Este important si educarea pacientului cu privire la modul de a preveni instabilitatea. Acest lucru poate fi completat cu utilizarea unei orteze mobile de genunchi. Cu toate acestea, multi oameni care aleg sa nu aiba o interventie chirurgicala ar putea avea leziuni secundare la genunchi din cauza episoadelor de instabilitate repetitive.

Tratamentul chirurgical este de obicei recomandat in leziunile combinate (leziuni LIA, in combinatie cu alte leziuni la genunchi). Tratamentul nonchirurgical al leziuni LIA izolate, poate fi de succes sau poate fi indicata la pacientii cu:

• cu leziuni partiale si nici un simptom de instabilitate
• cu leziuni complete si nici un simptom de instabilitate la genunchi in timpul activitatilor sportive de intensitate mica, si care sunt dispusi sa renunte la sporturile de intensitate mare
• persoanele care fac munca manuala usoara sau traiesc un stil de viata sedentar
• cei ale caror cartilaje de crestere sunt deschise (copii)

 

Tratament chirurgical

Leziunile LIA nu sunt de obicei reparate folosind sutura, pentru ca LIA-urile reparate au fost, in general, interventii esuate in timp. Prin urmare, ruptura de LIA se inlocuieste cu o grefa substituita din tendon. Grefele utilizate în mod obisuit, pentru a inlocui LIA includ:

• autogrefa tendonului patelar (autogrefele vin de la pacient)

poza 10

• autogrefa de tendon semitendinos si gracilis ( cea mai frecventa metoda utilizata)

poza 11

• autogrefa de tendon cvadriceps
• allogrefa (luata de la un cadavru) tendonului patelar, tendonul lui Ahile, semitendinosului, gracilis, sau tendonul tibial posterior.
Pacientii cu reconstructie chirurgicala a LIA, au o rata de succes pe termen lung de 82- 95 la suta. Instabilitati recurente si insuficienta grefei sunt observate la aproximativ 8 la suta dintre pacienti.

Scopul  reconstructiei LIA prin interventii chirurgicale este de a preveni instabilitatea si de a restabili functia ligamentului rupt, creand astfel un genunchi stabil. Acest lucru permite pacientului sa revina la activitatile sportive anterioare accidentarii. Exista anumiti factori pe care pacientul trebuie sa i ia in considerare atunci cand se decide pentru sau impotriva interventiei chirurgicale de LIA.

Pacientii
Pacientii adulti ce practica sport sau au locuri de munca care necesita multa forta sau munca manuala grea, sunt candidati pentru interventie chirurgicala. Activitatile de zi cu zi,si nu varsta, ar trebui sa fie luate in considerare pentru stabilirea oportunitatii interventiei chirurgicale.

Copiii mici sau adolescenti care au leziuni LIA, o interventie chirurgicala de reconstructie LIA poate fi un risc in dezvoltarea fizica a acestora. Medicul poate amana operatia pana cand copilul este mai aproape de maturitatea scheletului, sau, chirurgul poate modifica tehnica de chirurgie LIA pentru a reduce riscul afectarii cartilajului de crestere.

Un pacient cu o ruptura LIA si  instabilitate semnificativa a genunchiului, prezinta un risc mai mare de a produce leziuni secundare si de aceea  trebuie luata in  considerare o reconstructie a LIA.

Procentual: 50 la suta dintre pacientii cu leziuni LIA ,au asociate si leziuni de  menisc, 30 la suta  leziuni are cartilajului articular, 30 la suta  leziuni ale ligamentelor colaterale, capsula articulara. „Triada nefericita” este frecvent observata la jucatorii de fotbal si schiori, si reprezinta leziuni ale LIA,ligament colateral medial si menisc medial.

 

Optiuni chirurgicale

Autogrefa de tendon patelar.Treimea medie a tendonului patelar al pacientului, impreuna cu un fragment de os din tibie si rotula este utilizat in autogrefa de tendon patelar. Uneori sunt denumite de unii chirurgi ca „standardul de aur” pentru reconstructie LIA, si este adesea recomandat pentru sportivii de performanta si pacientii a caror locuri de munca nu necesita o suprasolicitare a  genunchiului.

In studiile care au comparat rezultatele tendonului patelar si tendoanele „labei de gasca”  autogrefa cu tendon semitendinos si gracilis, rata de esec pentru grefa a fost mai mica in grupul tendonului patelar (1,9 la suta comparativ cu 4,9 la suta).

In plus, cele mai multe studii arata rezultate egale sau mai bune in ceea ce priveste testele postoperatorii pentru laxitate a genunchiului (Lachman, sertar anterior si teste instrumentare), atunci cand este folosita  grefa tendon patelar in comparatie cu altele. Cu toate acestea, autogrefele de tendon patelar au o incidenta mai mare de dureri postoperatorii (durere in spatele rotulei), disconfort si alte probleme.

Capcanele autogrefei de tendon patelar sunt:

• durere postoperatorie in spatele rotulei
• dureri de genunchi generalizate
• risc usor crescut de rigiditate a genunchiului postoperator
• risc scazut de fractura de rotula

poza 13

Autogrefa din tendonul semitendinos si gracilis. Tendonul semitendinos care se afla pe partea interioara a genunchiului este utilizat in crearea autogrefei de tendon hamstring pentru reconstructie de LIA. Unii chirurgi utilizeaza un tendon suplimentar, gracilis, care este atasat mai jos de genunchi in aceeasi zona. Cei care sustin autogrefa Hamstring spun ca sunt mai putine probleme de recoltare a grefei, comparativ cu autogrefa de tendon patelar, si anume:

• mai putine probleme legate de dureri de genunchi anterioare sau dureri generalizate de genunchi postoperator
• mai putine probleme de rigiditate a genunchiului postoperator
• incizii mai mici

• recuperare mai rapida

 

Functia grefei poate fi limitata de puterea si tipul de fixare in tunelele osoase, deoarece grefa tendonul semitendinos si gracilis nu are prize osoase. Dar ramane totusi metoda cea mai des utilizata pentru reconstructia LIA