Ecografia doppler venoasa de membru inferior

 Ecografia doppler este o metoda imagistica foarte frecvent folosita pentru evaluarea afectiunilor sistemului venos al membrului inferior.

Sistemul venos al membrului inferior este clasificat in 3 grupe in functie de relatia pe care o au cu fascia musculara care inconjoara musculatura membrului inferior:
    1. Venele care trec pe sub fascia musculara si dreneaza de la nivelul musculaturii inferioare, sunt vene profunde; 
    2. Cele care se afla deasupra fasciei musculare si dreneaza deasupra fasciei sunt vene superficiale;
    3. Cele care strabat fascia musculara si conecteaza venele superficiale si profunde, se numesc vene perforante.
 
Consideratii generale ale examinarii ecografice doppler asupra venelor membrului inferior
In contrast cu arterele, venele au un strat muscular subtire, cu o mai mica elasticitate a peretelui si de aceea apare colapsul complet atunci cand vena este compresata de transductor. Compresibilitatea venelor si pulsatia arterelor este o metoda urmarita in ecografia doppler. In plus, venele au valve care joaca un rol important in prevenirea refluxului venos sangvin. Circulatia normala a sangelui prin vene merge dinspre distal catre proximal si dinspre superficial catre profund. In mod normal, fluxul vascular nu se poate vedea la ecografia doppler, uneori putand fi vazuta ca o imagine ecogenica datorata reflexiei data de agregarea celulelor rosii, care nu trebuie confundata cu tromboza. Acest lucru apare mai frecvent in conditiile scaderii fluxului venos.
Fig.1. Imagini ecografice ale venelor normale
 
1.Venele profunde in ecografia doppler
Anatomia sistemului venos
Venele profunde importante ale membrului inferior au o directie asemanatoare cu arterele corespunzatoare. Sistemul venos profund al gambei include vena tibiala anterioara, tibiala posterioara si venele peroneale. La nivelul gambei , aceste vene sunt prezente in pereche de o parte si de alta a arterelor. Vena posterioara tibiala primeste flux sanguin de la venele plantare mediale si laterale si dreneaza compartimentul posterior precum si suprafata plantara a piciorului. Venele merg in spatele tibiei si anastomozeaza cu vena poplitee in partea posterioara a genunchiului.
Vena tibiala anterioara este continuarea venei de pe fata dorsala a piciorului. Aceasta merge de-a lungul compartimentului anterior al membrului, exact deasupra membranei interosoase dintre tibie si fibula si se uneste cu vena tibiala posterioara si cu vena poplitee.
Vena peroneala merge de-a lungul suprafetei posteromediale a peroneului si se uneste cu vena tibiala posterioara.
Vena politee este formata din jonctiunea ramului anterior si posterior al venelor tibiale si urca in partea posterioara a genunchiului si in partea distala, anteromedial de coapsa. Vena poplitee este localizata medial de artera, in partea inferioara a genunchiului, superficial de artera, in partea posterioara a genunchiului si in partea laterala ei, deasupra genunchiului. Vena poplitee merge in hiatusul adductor unde va fi numita  vena femurala. In partea inferioara a coapsei, ea sta lateral de artera, la jumatatea coapsei este in spatele arterei si in partea superioara, medial de artera. 
Venele femurale profunde merg de-a lungul arterei femurale profunde , se unesc cu venele femurale si formeaza trunchiul femural venos comun care este localizat medial de trunchiul arterial femural comun. Ligamentul inghinal este markerul care imparte trunchiul venos femural, provenind din vena iliaca externa.
Fig.2. Schema sistemului venos la nivelul membrului inferior
 
Tehnica ecografiei doppler 
Examinarea conventionala ecografica doppler incepe cu pacientul in pozitie de supinatie ori semi-fowller. Pozitia Trendelenburg inversata este remandata pentru a facilita vizualizarea venelor datorita dilatatiei acestora. Rotatia externa a soldului si usoara flexie a genunchiului ajuta la scaderea tensiunii musculare si este buna pentru expunerea venelor profunde la nivelul coapsei medial, la niveul genunchiului posterior si la nivelul gambei precum si pentru manevra de compresie.
 
Fig.3. Paralela intre ecografia transversa (prin compresie si fara compresie) si corespondentul sau in CT venos bazate pe modul de plasare al transductorului.
 
Circulatia venoasa merge de la periferie catre inima. In mod normal sistemul venos se examineaza dinspre proximal catre periferie datorita faptului ca venele proximale sunt mai mari in diametru si mai usor de evidentiat. La nivelul ligamentului inghinal, in imagine transverala, examinatorul poate sa vada trunchiul venos femural comun, medial de artera femurala. Urmarind trunchiul venos femural comun, el se va bifurca in vena femurala profunda si vena femurala. In partea cea mai distala a coapsei, doar vena femurala este vizibila. Cand ne apropiem cu transductorul de fosa poplitee din partea posterioara a genunchiului , vena poplitee devine vizibila. Urmarind vena poplitee in jos, se evidetiaza doua ramuri venoase posterioare la nivelul zonei posteromediale a gambei. Vena care se afla langa tibie este vena tibiala posterioara si vena care se afla in partea posteromediala a tibiei este vena peroneala. In ecografia doppler standard, corticala tibiei si a peroneului pot fi folosite ca puncte de reper. Venele perechi sunt prezente de o parte si de alta  a arterei. Dupa ce pacientul intinde piciorul, vena tibiala anterioara poate fi vizualizata in parte anaterolaterala deasupra membranei interoasoase dintre fibula si tibie, langa artera tibiala. Daca venele tibiale posterioare nu pot fi vizualizate la nivel proximal, ele se vad foarte bine posterior de maleola mediala unde vena este localizata superficial. Daca venele popliteale si la nivelul gambei nu se vizualizeza bine in pozitie de supinatie, atunci pozitia de pronatie si decubit pot ajuta. Vena femurala distala , la nivelul hiatusului adductor, uneori poate fi greu de evaluat datorita localizarii profunde.
Fig.4. Imagini ecografice ale venei tibiale anterioare
 
2. Venele superficiale in ecografia doppler
Anatomie
Doua ramuri venoase superficiale importante apartin membrului inferior si acestea sunt: marea vena safena si mica vena safena. Vena safena mare porneste din zona mediala a piciorului, merge anterior de maleola mediala si trece posteromedial la nivelul genunchiului, apoi urca medial la nivelul coapsei, perforeaza fascia musculara si se uneste cu trunchiul venos femural comun la nivelul jonctiunii safeno-femurale, cativa centimetri sub ligamentul inghinal.
Fig.5. Schema  venelor superficiale ale membrului inferior.
 
Venele mici safene provin din arcul venos dorsal al piciorului si urca posterolateral din spatele maleolei laterale, ascensioneaza in partea mediala a gambei si se termina in vena poplitee in partea posterioara a genunchiului. Inainte de a penetra fascia musculara , o ramura se extinde proximal si se uneste cu vena mare safena.
 
Tehnica
Insuficienta venelor superficiale poate fi evaluata cu pacientul in ortostatism, iar in supinatie uneori nu se poate vizualiza refluxul venos la ecografia doppler. Pozitia Trendelenburg inversata poate fi utilizata atunci cand pozitia de ortostatism nu este posibila. Piciorul care urmeaza a fi examinat nu este indicat sa fie sprijinit pe sol. Jonctiunea safenofemurala este vizibila in partea anteromediala a trunchiului venos comun , cu transductorul tinut in pozitie transversala. Imaginea longitudiala a jonctiunii safenofemurale este utila pentru vizualizarea refluxului valvei terminale. Normal, valva terminala a jonctiunii safenofemurale previne intoarcerea refluxului venos in vena safena mare. Dupa efectuarea testului de provocare, cum ar fi manevra Valsalva, fluxul retrograd in vena safena mare care persista mai mult de 0,5 secunde este denumit ca reflux patologic.
Fig.6. Imaginea ecografica a venei safene mari. 
 
Exista o fascie ecogenica care inconjoara vena safena mare care este delimitata in profunzime de o fascie muscluara iar superficial de fascia safena. Compartimentul safen se poate vizualiza bine la ecografia doppler si apare ca un “ochi egiptean”. Compartimentul safen poate fi vizualizat  si la nivelul genunchiului, deasupra tibiei si medial de muschiul gastrocnemian. 
 
Venele safene superficiale, sunt vizibile in  mijlocul muschiului gastrocnemian. Proximal, venele safene superficiale se continua cu venele popliteale. Imaginea longitudiana a jonctiunii safenopopliteala ca si la jonctiunea safenofemurala a venei safene mari este utila pentru evaluarea insuficientei venelor safene superficiale. La nivelul jonctiunii safenopopliteale, prin strangerea musculaturii gambei, apare un flux retrograd.
Fig.7. Imagine ecografica a venei safene mici
 
3.Venele perforante in ecografia doppler
Anatomie
Venele perforante conecteaza venele profunde cu cele superficiale si mentin directia de circulatie a sangelui dinspre superficial spre sistemul profund. Sunt numeroase vene perforante la nivelul membrului inferior, care sunt denumite in functie de localizarea lor. O clasificare majora  le imparte in functie de localizarea longitudinala in vene perforante ale gleznei, piciorului, genunchiului si coapsei. Subclasificarea indica pozitia anterioara, posterioara , mediala si laterala, asttfel numele complet al venelor perforante sunt o combinatie in functie de nivelul si pozitia acestora, ca de exemplu Vena perforanta mediala a piciorului sau vena perforanta anterioara a coapsei.
Fig.8.Schema venelor perforante (PVs) de-a lungul aspectului medial al extremității inferioare.
 
Tehnica
Normal, venele perforante nu se vizualizeaza foarte bine la ecografia doppler, dar aunci cand circulatia sangvina este afectata la nivelul venelor profunde sau superficial, atunci venele perforante devin ineficiente, sunt dilatate si pot fi bine vizualizate ecografic. In cazul in care apar venele varicoase cauzate de insuficienta veneleor perforante,  este important sa localizam punctul de reflux pentru a-l corecta.
 
Fig.9. Imagini ecografice ale venelor perforante.
 
Venele perforante ale piciorului si cele din partea mediala a coapsei sunt cele mai importante. Venele perforante mediale ale piciorului includ venele perforante posterior tibiale si paratibiale.
Venele perforante tibiale posterioare, cunoscute sub numele de vene perforante Cockett fac conexiunea dintre vena safena mare posterioara cu vena tibiala posterioara in portiunea distala a gambei.
Venele perforante paratibiale fac conexiunea venei safene mari cu vena tibiala posterioara. Vena perforanta paratibiala proximala, este cunoscuta sub numele de vena perforanta Boyd.
La nivelul coapsei, vena perforanta a canalului femural, denumita Hunterian (in portiunea proximala a coapsei) sau Dodd ( in portiunea distala a coapsei) conecteaza vena superficiala mare cu vena femurala sau cu vena popliteala proximala.
Insuficienta acestor vene perforante poate duce la aparitia varicozitatilor la nivelul gambei si coapsei medial, chiar in absenta unui reflux safenofemural. 
Sistemul venos al membrelor inferioare se divide in 3 grupe: vene profunde, superficiale si perforante.
In examinarea ecografica doppler la nivelul membrului inferior, cunoasterea anatomiei venoase , pozitiei optime a pacientului , precum si plasarea transductorului , sunt foarte importante pentru obtinerea unor imagini optime si a unui diagnostic precis.