Gonartroza

Definitie.
            Gonartroza se defineste prin prezenta reumatismului cronic degenerativ la nivelul articulatiei genunchiului. Se cunoaste că această afectiune gonartroza are o frecventă maximă si se întâlneste la populatia vârstnică.
Boala se constituie în timp îndelungat ca o consecintă a uzurii cartilajelor, care îsi pierd elasticitatea si rezistenta la socurile mecanice din timpul mersului. .

Clasificare.

Gonartrozele considerate primitive - apar ca urmare a reducerii rezistentei cartilajului, cu o predilectie marcată la femei, spre vârsta menopauzei. Din 4 pacienti cu gonartroză, 3 sunt femei.  Sunt frecvent întâlnite asocierile cu obezitatea (între 45 si 65 %) si cu varicele (între 20 si 44% din cazuri). Debutul clinic se situează  la 50 de ani, localizată fiind de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la întreaga articulatie.
Gonartrozele secundare - apar după modificari în structurile arhitecturale ale genunchiului. Debutul clinic este mai precoce, în a III-a sau a IV-a decadă a vietii, este de obicei unilateral si nu se însoteste de modificări artrozice ale celorlalte articulatii..
Statisticile medicale dau în prezent 53 % forme aparent primitive, fată de 47 % forme secundare. Gonartrozele obezilor sunt si ele secundare prin   supraîncărcarea  impusă   genunchilor.

Mecanisme de producere ale gonartrozei

            Una dintre principalele componente ale articulatiei genunchiului este cartilajul hialin. Acesta este compus din 95% apa si matrice cartilaginoasă extracelulară si 5% condrocite. În timpul functionării normale a articulatiei genunchiului, când asupra articulatiei se exercită o presiune, cartilajul hialin eliberează apa pe care o contine în spatiul intraarticular si în capilarele si venulele din vecinătate, iar când acea presiune încetează, cartilajul hialin reabsoarbe apa pe care a eliberat-o, se hiperhidratează si îsi absoarbe cu această ocazie si substantele nutritive de care are nevoie.
            Când, la un moment dat, articulatia este supusă la eforturi mai mari decât poate ea să ducă (statul mult în picioare, mersul exagerat de mult pe jos, purtarea unor greutăti mari în mâini sau pe spate, supraponderea, obezitatea si uneori traumatismele - căzături, lovituri, accidente) încep procesele
de degenerare, de degradare. În final se ajunge ca la nivelul cartilajului să apară discontinuităti,întreruperi ale cartilajului, eroziuni, neregularităti pe suprafata cartilajului hialin, care avansează continuu si se ajunge la ulceratii si la pierderea completă a cartilajului în anumite zone ale articulatiei.

Scaderea in greutate si gonartroza

- Se pare ca greutatea crescuta precede dezvoltarea gonartrozei si nu vice versa
- Obezitatea-asociata cu slabiciunea cvadricepsului, ceea ce face ca la atacul solului cu talonul absorbtia socului sa fie scazuta si sa creasca incarcarea pe genunchi
- Studiile au aratat ca slabiciunea pe extensie precede dezvoltarea gonartrozei si nu invers
- Scaderea in greutate este asociata cu reducerea riscului de debut si de progresie a gonartrozei
- Restrictii calorice si de grasimi, cresterea activitatii fizice, comportament alimentar corespunzator

Simptomatologia acestei afectiuni:      

Simptomul principal al gonartrozei este durerea cu localizare la nivelul genunchiului  sau cu iradiere pe muschii coapsei sau gambei. Durerea este descrisă ca o senzatie de arsură locală, durerea poate fi prezentă la mobilizare sau si în repaus. Pe lângă aceasta îi este asociată impotenta functională si mobilizarea dificilă a articulatiei si a oaselor care o alcătuiesc.
De asemenea pacientul mai poate acuza:  
- tumefactia genunchilor; 
- modificarea temperaturii cutanate locale; 
- aparitia crepitatiilor sau cracmentelor.  

Tratamentul complex al gonartrozei

            Tratamentul pacientilor cu gonartroză este foarte complex. Se recomandă combinarea tratamentului farmacologic cu fizioterapia, si în cazurile avansate interventia chirurgicală. Dacă pacientul este supraponderal si nu slăbeste, adesea terapia nu este eficienta deoarece articulatia este supusă în continuare unui stres semnificativ. 
  
Terapia medicamentoasa

Medicamentele utilizate se pot cataloga în câteva grupe principale:
Medicamente cu actiune lentă, adică fără efecte antiinflamatorii. În acest grup, intră: sărurile de aur,  penicilina,etc.
Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu actiune imediată antiinflamatorie, antialgică.

Electroterapia
sau căldura profundă se aplică pentru efectul antalgic şi musculotrop. Se folosesc toate frecventele de curent:
• curent galvanic în special sub forma ionogalvanizării;
• bai galvanice, galvanizări, ionoforeză (de ex. cu ClCa2);
• curenti diadinamici, pentru efecte antalgice si miorelaxante si vasculotrofice;
• curenti interferentiali cu efect decontracturant şi antalgic;
• ultrasunete cu efecte antalgice, decontracturante antifibronzante, de asuplizare a structurii periarticulare.
Sedintele de electroterapie se aplică zilnic timp de 10-30 minute, iar numărul lor este de 10-12 zile.

Laserterapia
reprezintă amplificarea luminii prin emisie stimulată de radiatii şi este un adjuvant pretios în afectiuni reumatologice.
Laserterapia are  efect: analgezic,miorelaxant, antiedematos, accelerarea microcirculatiei

Masajul
are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare, datorită efectelor favorabile care în functie de manevrele utilizate pot fi : efect antalgic si miorelaxant; stimularea propriocepţiei cu mentinerea tonusului muscular;efectul circulator si biotrofic tisular local (tonifiant).

Tratamentul kinetoterapeutic al gonartrozei

Acest tratament este alcatuit dintr-un program de exercitii pasive, active, active cu rezistenta, program elaborat in functie de evolutia bolii si de stadiul acesteia, de catre un kinetoterapeut. In nici un caz sedintele de kinetoterapie nu se pot desfasura la domiciliul pacientului fara supravegherea medicala a unui kinetoterapeut.  

Tonifierea musculara
- Slabiciunea cvadricepsului reprezinta cel mai important predictor al limitarilor functionale ale membrului inferior
- Extensorii puternici pot scadea impulsul incarcarii membrului inferior prin incetinirea fazei de decelerare dinaintea atacului cu talonul; se asociaza cu scaderea durerii si a dizabilitatii
- Se va urmari refacerea fortei extensoare pentru ultimele 20 grade
- Se executa izometrii ( daca exista inflamatie, cu precautii ptr pacientii cardiaci ), izotonii in lant kinetic deschis si inchis

Mobilizare articulara
- In primul rand pentru castigarea extensiei complete, apoi pentru marirea flexiei ( posturari, mobilizari active, pasive, stretching pentru cvadriceps si ischiogambieri )
- Pentru activitati functionale – 70 grade ptr mers pe teren plat, 83 pentru urcat scari, 93 pentru ridicare de pe un scaun + extensie completa

Efectele exercitiului fizic:
- Refacere/mentinere mobilitate articulara – unghiuri de mobilitate utila (ex ROM, ex stretching)
- Refacere tonus muscular – forta musculara, rezistenta, control muscular, control motor si coordonare, stabilitate articulara (ex isotonice, ex in lant inchis)
- Echilibru si stabilitate
- Echilibru si proprioceptie- se pare ca un program aerobic de mers este eficace
-  Protectie articulara
- Complianta la exercitiu terapeutic-activitatea fizica in primele luni este cel mai puternic predictor al compliantei pe termen lung

Terapie ocupationala
- Rezistenta afectata-tehnici de conservare a energiei-rol important in maximizarea independentei functionale; aceasta trebuie sa se faca cu cel mai mic efort posibil, scopul nu este sa scada nivelul activitatii individuale, ci sa creasca calitatea vietii
- In caz de deficit in ADL-uri-se folosesc dispozitive ajutatoare
- Sporturi permise-inot, ciclism, canotaj
Conditionarea aeroba si terapia acvatica
- Cuprinde exercitii de conditionare aeroba, in special hidrokinetoterapie in bazine sau la cada trefla-cu dispozitive flotoare, nu este necesara abilitatea de a inota
- Include un program zilnic de mers-efect aerobic+un grad de incarcare articulara pentur a ajuta la nutritia cartilajului-usor accesibil in orice statiune balneara
- Limiteaza progresia bolii, scade durerea, creste mobilitatea, creste socializarea si scade depresia

Curele balneare
- Au scop profilactic, terapeutic si de recuperare
- Factori naturali terapeutici ( ape minerale, namoluri )
- Metode terapeutice fizicale-termoterapie, hidroterapie, electroterapie, terapie prin miscare, aplicare de factori mecanici

 

Obiectivele tratamentului kinetoterapic sunt:

            Combaterea durerii si a inflamatiei se realizează prin terapia medicamentoasa: analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene.
            Evitarea deformărilor si a posturărilor vicioase se realizează prin posturări care au rolul de a reduce flexumul.Se porneste de la pozitia de amplitudine maximă permisă de redoare si cu ajutorul unor forte exterioare cu actiune prelungită în timp se încearcă cresterea unghiurilor de miscare.     
            Pentru mentinerea sau refacerea fortei musculare se efectueaza exercitii izometrice pe diferite grupe musculare cum ar fi ischiogambierii( situati pe fata posterioara a coapsei) si cvadricepsul(situat pe fata anterioara a coapsei).
            Refacerea stabilitătii se obtine prin exercitii de tonifiere a muschiului cvadriceps care face extensia gambei pe coapsă, prin îngreunarea miscărilor si contractii izometrice ( încordări ale muschiului fără deplasare de segmente).
Cele mai indicate pozitii de lucru sunt: sezând, culcat si putin stând cu sprijin, sunt indicate miscările în apa caldă, care usurează executia.
            Exercitiu pentru tonifierea muschiului cvadriceps:
Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă si gamba în afara mesei, membrul inferior flectat, se sprijină cu piciorul pe masă, kinetoterapeutul face priză pe fata dorsală a piciorului si pe fata anterioară distal pe gambă: pacientul execută extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut.
            Reluarea mersului. De obicei, mersul începe între cârje fără încărcare, apoi se încarcă cu 8-10% din greutatea corporală. Încărcarea crescând progresiv, când aceasta depăseste 50% se trece la sprijin în baston.  

Gestionarea  pe termen lung (inclusiv adaptarea mediului la domiciliu, initierea unui program de recuperare ambulatorie sau la domiciliu, tratamentul in statiune etc)
Este important ca pacientul sa respecte regulile de profilaxie secundara care alcatuiesc “igiena ortopedica” a genunchiului:

  • Mentinerea greutatii corporale normale
  • Evitarea ortostatismului si a mersului prelungit
  • Mersul cu sprijin in baston
  • Evitarea pozitiilor de flexie maxima
  • Evitarea mentinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului
  • Miscari libere de flexie-extensie dupa un repaus mai prelungit si inainte de trecerea in ortostatism
  • Corectarea cu sustinatoare plantare a piciorului plat
  • Evitarea tocurilor inalte
  • Evitarea traumatismelor directe

Sporturi recomandate: inot, ciclism, canotaj
Tratament balnear in statiuni cu bioclimat sedativ-indiferent, excitant-solicitant in functie de patologia asociata, mai ales in statiuni care poseda bazine pentru hidrokinetoterapie;
Se va recomanda reamenajarea locuintei corespunzator cu nevoile actuale ale bolnavilor cu gonartroza:

    • plasarea obiectelor cu utilizare mai frecventa pe rafturi cu inaltimea situata intre talie si piept
    • inlocuirea cazii cu cabina de dus, daca este necesar plasarea unui scaun in interiorul acesteia
    • plasarea obiectelor in frigider pe rafturile din compartimentul superior
    • accesul in locuinta (daca aceasta este situata la un nivel superior) se va face cu ajutorul liftului pentru a evita urcatul/coboratul scarilor
    • inaltarea scaunului de toaleta pentru a evita flexia maxima a genunchilor
    • plasarea unor bare de sprijin pe peretii camerelor
    • scaune inalte